Événements indésirables liés aux transfusions et aux transplantations : Erreurs transfusionnelles
Données sur les erreurs survenant au cours du processus de transfusion au Canada. L’information présentée ici est fondée sur les données de 2024 du projet du SSET.
- Dernière mise à jour : 2026-04-02
Sur cette page
Projet du Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET)
Le SSET recueille des données sur les erreurs qui se produisent pendant le processus transfusionnel. Les données recueillies par l'entremise du SSET peuvent aider à identifier et à évaluer les mesures préventives visant à optimiser l'efficacité du système et, surtout, la sécurité des patients Le système de surveillance volontaire a été lancé par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) en 2005. Le SSET couvre quatre provinces et 16 % des activités de transfusion sanguine au Canada.
Faits saillants
10 331
16
À propos des vignettes
- Vignette 1 : 10 331 erreurs (p. ex. échantillon de sang étiqueté avec une identification erronée du patient) ont été signalées en 2024.
- Vignette 2 : 0,16 % de toutes les erreurs signalées ont causé un effet néfaste au patient.
Résultats
Remarques
Les erreurs (10 331; 100 %) sont classées comme des événements évités de justesse ou des événements réels :
- Les événements évités de justesse (9 362; 90,6 %) sont classés en deux catégories mutuellement exclusives, à savoir les découvertes planifiées ou non planifiées, selon que les erreurs ont été détectées par un mécanisme ou processus normalisé ou par hasard, respectivement :
- Une découverte planifiée (9 289; 99,2 %) se produit lorsqu'un événement évité de justesse a été détecté par un mécanisme ou processus normalisé.
- Une découverte non planifiée (73; 0,8 %) se produit lorsqu'un événement évité de justesse a été détecté par hasard.
- Les événements réels (969; 9,4 %) font référence à une erreur ou à un écart par rapport aux politiques ou procédures opérationnelles normalisées qui a eu un effet négatif sur les patients. Les événements réels sont classés en deux catégories mutuellement exclusives, selon qu'ils ont causé ou non un préjudice au patient :
- Effet néfaste (16; 1,7 %) : le patient a eu une réponse non intentionnelle ou inadéquate à la transfusion ou l'erreur a entraîné des effets négatifs ou un effet indésirable transfusionnel.
- Sans effet néfaste (953; 98,3 %) : l'erreur n'avait pas entraîné de conséquences cliniques négatives connues pour le patient au moment de la déclaration.
Implication
Le signalement et l'investigation des erreurs dans les services de transfusion et en milieu clinique servent à identifier et à contrôler les risques avant qu'ils nuisent au patient, offrant ainsi de précieuses opportunités pour améliorer la sécurité transfusionnelle.
Ressources connexes
- Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET), 2022
- Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET), 2020 à 2021
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